Inkontynencja w sporcie

W rook 2013 Rory McKernan reprezentujący firmę CrossFit zamieścił na portalu YouTube post, w którym w trakcie zawodów zadaje pytanie zawodniczkom i kobietom znajdującym się na widowni, na temat popuszczania moczu w czasie treningu. Ku zaskoczeniu, co 3 sportsmenka z uśmiechem, bez zażenowania twierdząco odpowiada na zadane pytanie. O ile filmik robi robotę pod względem ujawniania problemu i odpuszczenia sobie wstydu jaki temu towarzyszy, pojawiająca się pani ginekolog z widowni wypowiada się: Popuszczanie moczu w czasie treningu jest OK, zdarza się także mnie samej. Czy to faktycznie jest OK?

Temat, który jeszcze do niedawna okryty był zasłoną milczenia, dzisiaj wypływa w odważnych kampaniach społecznych m.in. „co trzecia” organizowane przez Fundacje Force Feminite i Stowarzyszenie BuddyGym. Jeśli zdarza ci się nieświadomie gubić mocz bez uczucia parcia na pęcherz, może to oznaczać, że również jesteś „tą trzecią”.

Ze względu na etiopatogenezę wyróżnia się:

  1. wysiłkowe nietrzymanie moczu
  2. naglące nietrzymanie moczu
  3. mieszane nietrzymanie moczu (Lembrych 1996, Sajdak 1998, Spodaryk 2002)

Dla nas najważniejsze będzie to najczęściej rozpoznawalne – wysiłkowe nietrzymanie moczu. Mięśnie dna miednicy nie są w stanie przeciwdziałać wytworzonemu ciśnieniu śródbrzusznemu i dochodzi do wycieku moczu. Zależnie od momentu występowania WNM mówimy o 3 stopniach:

 

I stopień – wypływ podczas kichania, śmiechu, kaszlu, ciężkiej pracy fizycznej

II stopień – podczas chodzenia, wchodzenia po schodach, noszenia ciężkich przedmiotów, lekkiej pracy fizycznej

III stopień – w czasie spoczynku (Gitsch i Janisch 1991)

 

Jak więc widać, objawy WNM można zauważyć w czasie aktywności fizycznej (skoki na skakance, wskoki na skrzynie, bieganie, podnoszenie ciężarów), jak również w czasie codziennych czynności takich jak kichanie, kaszel, wejście po schodach. O problemie jest głośno ponieważ w przeprowadzanych badaniach, wiele aktywnych fizycznie kobiet przyznaje się do problemów z inkontynencją. Rozłóżmy problem na czynniki pierwsze.

 

Anatomia.

Miednice kostną tworzą dwie kości miednicze, kość krzyżowa i guziczna. Kości miednicze łączą się z przodu chrząstkozrostem, tworząc spojenie łonowe, a z tyłu z kością krzyżową tworząc stawy krzyżowo-biodrowe. Sama kość miednicza składa się z kości biodrowej, kulszowej i łonowej – zrośniętych i połączonych w panewkę stawu biodrowego.

Każdy z Was słyszał już niejednokrotnie o mięśniach Kegla. Jest to raczej nazwa potoczna, której nie odszukacie w atlasach anatomii wskazująca ogólnie na mięśnie dna miednicy zlokalizowane pomiędzy kością łonową a ogonową.

 

Grupę tych mięśni dzielimy na:

  • przepona miednicy utworzona przez: parzysty m. dźwigacz odbytu stanowiący większą, przednią część przepony miednicy,  parzysty m. guziczny, tworzący część tylną, oraz górną i dolną powięź przepony miednicy
  • przepona moczowo-płciowa utworzona przez:  mięsień poprzeczny głęboki krocza, zwieracz cewki moczowej,  górną i dolną powięź przepony moczowo-płciowej
  • mięśnie powierzchowne krocza min. mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu połączony z mięśniem dźwigaczem odbytu

 

Możemy wyróżnić tutaj jeszcze mięsień zasłaniacz wewnętrzny i mięsień gruszkowaty, posiadające swoje przyczepy początkowe na miednicy, a końcowe na kości udowej

W warunkach prawidłowych ciężar narządów trzewnych spoczywa w znacznej części na dnie miednicy. Dno miednicy zbudowane z powięzi, wiezadeł i mieśni tworzy swoisty hamak dla pęcherza i macicy. Ciężar trzewi działający na dno miednicy zmniejsza się dzięki ciśnieniu podprzeponowemu ujemnemu w czasie wydechu, a wzrasta gdy zmniejsza się napięcie płucne i napięcie powłok brzusznych (Bochenek 1969). Dla nas oznacza to tyle, że w reedukacji prawidłowego postępowania z mięśniami dna miednicy konieczna jest praca na odzyskaniu prawidłowego toru oddechowego oraz pracy przepony. Cały ten system polega na połączeniu powięzi z przeponą oraz mięśnim poprzecznym brzucha.

Mięśnie położone najbardziej wewnętrznie to dźwigacz odbytu (m. levator ani) i mięsień guziczny (m. coccygeus). Dźwigacz bierze udział w zwieraniu miednicy i pochwy. Ze względu na swoją skośną budowę jest w stanie wytrzymywać zwiększone obciążenia. Wspomaga więc podtrzymywanie narządów i stabilizuje miednice wraz z tułowiem. Mięsień guziczny dodatkowo wzmacnia dno miednicy.

Słabość tych dwóch mięśni może wynikać z kilku przyczyn:

  • okres klimakterium i senium
  • ciężka praca fizyczna
  • liczne porody
  • niewłaściwie postępowanie w czasie połogu
  • pooperacyjna, poporodowa niedomoga zwieracza cewki moczowej
  • stresy, czynniki neurogenne
  • otyłość, żylaki, nadciśnienie
  • przewlekły kaszel, astma
  • przewlekłe zaparcia
  • choroby wyniszczające
  • predyspozycje genetyczne (Lembrych 1996)

 

Mięśnie dna miednicy zbudowane są w 70% z włókien wolnokurczliwych (ST), a 30% z szybkokurczliwych (FT). Ponieważ włókna wolnokurczliwe są odporne na zmęczenie, ale wolniej się kurczą i gorzej rozluźniają, mogą spełniać funkcję podtrzymującą narządy. Natomiast włókna szybkokurczliwe mają za zadanie szybko reagować na bodźce, ale za to szybko ulegają zmęczeniu. Wraz z biegiem lat proporcje ST do FT zostają zaburzone, na skutek czego może dochodzić do epizodów WNT.

 

Co więc z kobietami, które są bardzo młode, nigdy nie rodziły, a już obserwują u siebie pierwsze objawy WNM? Na szkoleniach czy wykładach, które prowadzę często wspominam o tzw. timingu mięśniowym. Myśląc stabilizacja i mocny core, mamy w głowie kaloryfer i umięśnioną sylwetkę. Nic bardziej mylnego. Tysiące razy spotykałam się z osobami z „sześciopakiem” i zupełnie nieaktywnym mięsień poprzecznym brzucha. Sam wygląd czy trening mięśni brzucha do upadłego nie oznacza treningu stabilizacji. Co z tego wynika? Najważniejsze dla nas będzie odzyskanie dobrej kontroli motorycznej mięśnia, tzw. timing. W przypadku osób cierpiących na przewlekłe dolegliwości bólowe w lędźwiach dowiedziono, że mięsień poprzeczny brzucha uruchamia sie zbyt późno (Hodges 2003), a prostownik grzbietu prawie w ogóle się nie wycisza (Zedka 1999). W przypadku nietrzymania moczu podobnie, mięśnie dna miednicy nie reagują reflektorycznie lub są osłabione, przez co nie mogą w pełni spełniać swojej funkcji.

 

Największą pracą dla naszego systemu jest przeciwstawianie się ciśnieniu śródbrzusznemu tworzonemu w czasie kaszlu czy podnoszenia ciężarów. Wykonywanie ćwiczeń na bezdechu prowadzi do bardzo dużych obciążeń dla tych mięśni w rezultacie czego do osłabienia więzadeł i mięśni miednicy. Ponadto w treningu mięśni dna miednicy bardzo ważne jest, aby pobudzać zarówno włókna ST do FT, oraz zachować ich odpowiednią równowagę względem siebie. Trening tej grupy mięśniowej powinien być poprzedzony fazą rozluźnienia oraz przeplatany odpowiednimi okresami odpoczynku. Ćwicząc z akcesoriami dodatkowymi np. kulki gejszy, bardzo często wzmacniamy siłowo mięśnie dna miednicy, nie budując jednak ich wytrzymałości. A to właśnie wytrzymałość jest cecha mającą najbardziej zbawienny wpływ na objawy WNM.

 

Czy problem WNM może dotyczyć mnie jeśli trenuje sport całe życie?

W poszukiwaniu odpowiedzi przejrzałam kilka badań dotyczących sportowców. Niestety bardzo niewiele z nich dotyczyło rekreacji. Przejrzyjmy jednak te zagadnienia. Greydanus i wsp. (2010) podają, że WNM występuje u około jednej czwartej młodych zawodniczek nieródek ze średnią wieku 20 lat. Według badaczy, problem jest szczególnie widoczny w dyscyplinach sportu tj. gimnastyce, koszykówce, skokach i biegach (np. na bieżni lub w terenie), rzadziej zaś występuje w takich dyscyplinach, jak: narty, tenis, jazda na łyżwach. Bø i Sundgot-Borgenprzeprowadzili badania ankietowe wśród 331 byłych sportsmenek i 640 kobiet z grupy kontrolnej. U zawodniczek odnotowano 10,9% przypadków WNM, zaś w grupie kontrolnej – u 2,7%. Co ciekawe, po zakończeniu kariery dane te zrównały się (36,5% vs 36,9%). Wynika z tego, że pomimo zwiększonej aktywności fizycznej u byłych zawodniczek wiek, okres klimakterium czy regularna aktywność fizyczna nie były związane ze zwiększonym ryzykiem WNM w każdej z grup. Wysoka częstotliwośc nietrzymania moczu (28%) wykazana została w badaniach Cayleta i wsp. u 157 kobiet uprawiających wyczynowo sport w porównaniu z 9,8% w grupie kontrolnej. Eliasson i wsp. wskazali ogromny odsetek kobiet cierpiących na WNM (80%!!!) u kobiet uprawiających skoki na trampoline. Według badaczy Jean-Baptiste i Hermieu u wysokiej klasy sportsmenek największe prawdopodobieństwo WNM obserwuje sie w gimnastyce, badmintonie i siatkówce. Simeone wykazał, że wsród uprawiajaących wyczynowo 12 różnych dyscyplin sportowych kobiet prawie 28% z nich cierpiało z powodu inkontynencji i było to skorelowane z długotrwałym treningiem i częstymi startami. Da Silva Borin i wsp. przebadali 40 kobiet między 18 a 30 rokiem życia, w tym 10 siatkarek, 10 piłkarek ręcznych, 10 koszykarek i 10 kobiet nieuprawiających sportu, stanowiących grupę kontrolną. Najwyższe ciśnienie w miednicy małej stwierdzono w grupie kontrolnej, najniższe – u koszykarek. Na tej podstawie można wysunąć wniosek, że u kobiet uprawiających sport występuje niższe ciśnienie wewnątrz miednicy małej niż u kobiet z małą aktywnością fizyczną. Niższe ciśnienie koreluje z nasileniem objawów WNM. Thyssen i wsp. wskazał, że aktywnością najbardziej prowokującą WNM były skoki. Nygaard i wsp. przebadali 144 studentki – nieródki, uprawiające sport. Stwierdzili, że proporcje inokontynecji w różnych dyscyplinach sportu to: gimnastyka 67%, koszykówka 66%, tenis 50%, hokej na trawie 42%, track 29%, pływanie 10%, siatkówka 9%, softball 6% i golf 0%. Jedno z nielicznych badań dotyczące siłowni i kobiet trenujących rekreacyjnie zostało przeprowadzone przez Fozzatti i wsp. Połowa z 488 nieródek składała się z kobiet, które chodziły na siłownię, druga połowa nie uczęszczała na siłownię. Wysunięto wniosek: kobiety, które uczęszczają na siłownię i wykonują wysoko obciążające ćwiczenia, mają częściej WNM niż kobiety, które nie wykonują żadnych obciążających ćwiczeń. Simeone i wsp. rozpowszechnili własny kwestionariusz i zebrali odpowiedzi od 623 sportsmenek w wieku od 18 do 56 lat, które uprawiały 12 różnych dyscyplin sportowych. U 30% stwierdzono WNM, było ono najczęstsze u hokeistek i siatkarek.

 

Na podstawie powyższych badań widzimy, że problem WNM dotyczy w bardzo dużej mierze sportowców. Ponadto głównym prowodyrem wycieku moczu są podskoki. Teraz, mając tę świadomość, pomyślmy o nowej modzie w trendach fitness na zajęcia organizowane na trampolinach. Godzina skakania? Zabrzmi okrutnie, ale urolodzy zacierają ręce. Spora część z powyższych badań skupia się na sporcie zawodowym, brakuje nam wiedzy z zakresu sportu rekreacyjnego. Nie mamy również możliwości oceny na ile w powyższych badaniach poświecono się, aby skorelować WNM z techniką wykonywania danych aktywności – np. sprawny system stabilizujący, umiejętność pracy tłocznią brzuszną, czy aktywny poprzeczny brzucha. Bardzo niewielka ilość badań poświęcona jest treningowi siłowemu, niemniej jednak wskazuje się go dosyć wysoko jako element szkodzący mięśniom dna miednicy ze względu na zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej. To z kolei rodzi kolejne pytania? Jakie ciśnienie stanie się dla naszego systemu stabilizującego zbyt dużym obciążeniem, a jaki będzie obciążeniem stymulującym do odpowiedniej pracy? Czy praca z odważnikami kettlebells, czyli ciężarem zbliżonym do takiego z życia codziennego może być odpowiedzią na potrzeby dzisiejszych kobiet, czy raczej zagrożeniem?

 

Na te i na wiele innych pytań nie znalazłam odpowiedzi. Jedno jest pewne. Kiedy problem już występuje, to trening stabilizacji, trening oddechu torem przeponowym powinien być pierwszym wyborem. Ok, nawet jesli większość trenerów rozumie pojęcie treningu funkcjonalnego, czy stabilizacyjnego, przeważnie nie rozumie czym jest afunkcjonalna tłocznia brzuszna. (zdj. 1a,1b). Jeśli ćwiczenia stabilizacyjne nie pomagają mi na bóle pleców czy WNM, bardzo często wiążą się z faktem ich nieprawidłowego zastosowania. Gdybyśmy przecieli nasze ciało w połowie zobaczyli byśmy, że nasz cudowny core generujący siłę na obwód, składa sie z 4 systemów. Pierwszy z nich najbardziej znany to mięsień poprzeczny brzucha, od góry przepona, z tyłu mięsień wielodzielny i od dołu mięśnie dna miednicy. W moim rozumieniu, nie możemy mówić o sprawnych systemie stabilizacyjnym, jesli jakaś z tych składowych nie gra. Sytuacja, w której w czasie ćwiczeń dochodzi do tworzenia się stożka w tłoczni brzusznej świadczy o niewydolności tego systemu. Ponadto oddech powinien być kierowany do brzucha, nie do klatki piersiowej, tak aby wpływać bezpośrednio na ułożenie przepony. Wydech z kolei powinien być skolerowany z napięciem przedniej ściany tłoczni brzusznej, czyli mięśniem poprzecznym brzucha i zasysaniem narządów wewnętrzny, chroniąc jednocześnie m. dna miednicy przed zbytnim obciążaniem.

Sama praca nad mięśniami dna miednicy obdywa się najczęściej na zasadzie dobrych wizualizacji. Jako pomoc w reedukacji napięcia mięśni dna miednicy przychodzi wrażenie ściąganie guzów kulszowych do siebie podobne do uczucia zatrzymania moczu w czasie jego oddawania. Samo jednak ćwiczenie zatrzymywania moczu nie powinno być stosowane, ze względu na spore prawdopodobieństwo zakażeń w obrębie układu moczowego.

Dzięki szybkiemu rozwojowi medycyny i technologii kobiet mogą coraz lepiej radzić sobie z WNM. Z pomocą przychodzą bowiem medyczne rozwiązania takie jak PelviFly. Proste urządzenie do użytku domowego, kompatybilne z komórką, umożliwiające pracę na różnych poziomach, siłowym i wytrzymałościowym. Niewielkie i proste w użyciu jest doskonałą pomocą dla kobiet w treningu mięśni dna miednicy. Dumoulin, Glazener i Jenkinson dokonując w 2011 systematycznego przeglądu bazy Cochrane wskazali, że trening mięśni dna miednicy (PFMT) otrzymał najwyższy poziom dowodów naukowych w leczeniu WNM u kobiet. Niestety, wciąż aktualne są pytania: Czy ćwiczenia wzmacniające będą lepsze niż odbudowanie prawdiłowego kontroli ruchowej przy zastosowaniu treningu funkcjonalnego? Czy powinniśmy dążyć jedynie do poprawy czy może jednak pełnego wyleczenia? Mamy wiele dowodów na to, że problem inkontynencji u osób uprawiających sport zawodowo, jest rzeczą bardzo powszechną. Wiele badań wskazuje już, na fakt bezpośredniego wpływu ciśnienia śródbrzusznego, pracy przepony i mieśnia poprzecznego brzucha na sztywność segmentarną odcinka lędźwiowego. Praca tych elementów jest wręcz nierozerwalna także w kontekście mięśni dna miednicy. Dlatego tak  ważne jest, aby w treningu stabilizacji uwzględniać wszystkie elementy. Poniżej kilka najbardziej docenianych przeze mnie ćwiczeń stabilizacyjnych:

 

  1. Crocodile breathing (zdj. 2)

Jedno z pierwszych ćwiczeń pomagających w zrozumieniu oddychania torem przeponowym, nie górnożebrowym. W pozycji leżenia przodem, kierujemy oddech do brzucha na wdechu, oraz do bocznych dolnych żeber, tak aby zaobserować unoszenie lędźwi, nie klatki piersiowej.  Ćwiczenie jest bardzo dobry wstępem do każdorazowej sesji treningowej i pomaga rozluźnić przepone.

  1. Oddech przeponowy w pozycji Dead Bug (zdj. 3a,3b)

W leżeniu tyłem z nogami zgiętymi 90 stopni w kolanach i rękami uniesionymi w stronę sufitu kierujemy wdech do brzucha i dolnych żebre, nie do klatki piersiowej. Pozycję tę można ułatwić poprzez położenie nóg na ścianie.

  1. Dead Bug (zdj. 4)

W pozycji leżenia tyłem z nogami zgiętymi do 90 stopni w stawach kolanowych i biodrowych, oraz skierowanymi w stronę sufitu rękami, naprzemiennie opuszczamy nogę i rękę po przeciwnej stronie. W czasie wykonywania ćwiczenia, oddech cały czas kierowany jest do brzucha, a żebra skierowane w dół.

  1. Bird dog (zdj. 5a, 5b)

W pozycji klęku podpartego prostujemy jednocześnie nogę i rękę po przeciwnych stronach. Usiłujemy utrzymać pozycję kilka sekund, a następnie złączyć je ze sobą nie tracąć równowagi. Inną wersją tego ćwicznia doskonale stabilizującą miednicę jest możliwość pchania pośladkami piłki w ścianę i odrywania od podłoża jedynie ręki, bez utraty pozycji miednicy.

 

 

ŹRÓDŁA: Artykuł ukazał się na łamach gazety Body Challenge, nr 11, 2017. Zachęcam do prenumeraty czasopisma 🙂